演劇集団キャラメルボックス2006
タイムトラベルシアターVol.3
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階
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列
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その他
忘れた
番
あなたがご覧になったのは
4
月
1
2
日
14:00
16:00
18:00
20:00
の回
福岡公演アンケート
時間を超えて逢いたいあの人に、このお芝居の感想を一言で伝えるとしたら？
『
』
■劇場までどれくらいかけていらっしゃいましたか？
職場から
学校から
ご自宅から
時間
分
■今回の公演の広告をいろんなところに出したのですが、気づいていただけましたか？
（複数回答可）
テレビCM
新聞
雑誌
フリーペーパー
見たことない
このアンケートをキャラメルボックスのホームページなどに、匿名で掲載してもよいでしょうか？（掲載する際には、必ず事前にご連絡いたします）
はい
いいえ
あなたがキャラメルボックスの公演をご覧になったことはありますか?
初めて
2回目以上 (
)回目くらい
今公演のご案内は届いていますか?
届いていない
以前届いていたことがある
ハガキが
届いている
ハテナ気象台が
届いている
今後、公演案内を希望しますか?
お名前・ご住所に変更・修正はありますか?
いいえ
はい
はい
いいえ
太枠内と住所欄をご記入ください
太枠内のみご記入ください
フリガナ
半角カタカナは使わないでください
性別
男
女
ID番号
お名前
お誕生日
西暦
年
月
日
歳
※ID番号がわかると、とても助かります。
できる限りご記入ください。
TEL
半角の数字でご記入ください
お仕事(複数回答可)
選んで下さい
中学生,高校生
専門学校,短大生,大学生
会社員,公務員,団体職員
主婦,主夫
パート,アルバイト
その他
郵便番号
半角数字でご記入ください
住所
アパート・マンション名
公演のご意見・ご感想・メッセージなどをお願いします。
ご記入いただいた個人情報は、（株）ネビュラプロジェクトとTBSが厳重に管理します。
この情報はネビュラプロジェクトまたはTBSが企画、制作、運営する公演のご案内と関連する
アフターサービスのために利用いたします。