クリスマスツアー2006 福岡アンケート

　ラヂオを通じて、気になるあの人にこのお芝居をメッセージとして伝えるとしたら？

『』

　■あなたがよく聴く（見る）ラヂオ番組やテレビ番組を教えてください。

『』

　このアンケートをキャラメルボックスのホームページなどに、匿名で掲載してもよいでしょうか？（掲載する際には、必ず事前にご連絡いたします）

　はい　　　いいえ

あなたがキャラメルボックスの公演をご覧になったことはありますか?
初めて		2回目以上 ()回目くらい

	今公演のご案内は届いていますか?
	届いていない	以前届いていたことがある	ハガキが届いている		ハテナ気象台が届いている

今後、公演案内を希望しますか?				お名前・ご住所に変更・修正はありますか?
いいえ		はい		はい	いいえ

		太枠内と住所欄をご記入ください			太枠内のみご記入ください

フリガナ	半角カタカナは使わないでください	性別	男　　女	ID番号
お名前		お誕生日	西暦年月日歳	※ID番号がわかると、とても助かります。できる限りご記入ください。
TEL	半角の数字でご記入ください	お仕事(複数回答可)

公演のご意見・ご感想・メッセージなどをお願いします。

ご記入いただいた個人情報は、（株）ネビュラプロジェクトが厳重に管理します。
この情報はネビュラプロジェクトが企画、制作、運営する公演のご案内と関連するアフターサービスのために利用いたします。